2016年12月19日月曜日

上肢多汗症手術の管理-レビュー

オープンアクセスのサイトにETS手術について書かれた書籍を見つけました。
資料の利用の自由が確認できたので、その訳を一部載せたいと思います。
なお、訳に間違いがあったらごめんなさい。
図表番号が一致していないのはオリジナルもそうだからです。

サイト: InTechOpen

目次
1.イントロダクション
2.多汗症の分類と原因
3.診断と患者の評価
4.原発性多汗症の治療
4.1.非外科的処置
4.2.外科的処置
4.2.1.胸腔鏡下交感神経切除術
4.2.1.1.外科的アプローチと技法
4.2.1.2.影響と副作用
4.2.1.3.術後結果および患者の満足度
5.結論


上肢多汗症手術の管理-レビュー

1.イントロダクション

発汗は皮膚の温度調節を制御するための生理的なそして必要不可欠なものです。多汗症は、上昇した体温を冷やすのに必要な量を超えて、汗が過剰に出ることとして定義されています。

病気としての原発性多汗症は、正しく認識されていない希少性のため、一般人には些細なことに見えます。さらに、生命を脅かすことはないけれども、それはひどく心理的、社会的に圧迫し、職業上の機能不全につながりうることも明らかとなっています。今日、原発性多汗症はますます認識されており、その多岐にわたる治療方法は広く注目されています。医学療法は長年にわたって主要な治療選択肢でしたが、近年、外科手術が介入したことは重要な治療選択肢となったことが証明されています。この変化は、メイントピックでもある、最小限の侵入で治療できる外科技術の進歩に対応しています。


2.多汗症の分類と原因

多汗症は、原発性(特発性)と二次性(症候性)の病因によって分類されたり、局所化されているとか全体的かによって分類されたりすることがあります(図1)。
図1 局所化された多汗症と全体的な多汗症の分類

二次性多汗症はより一般化されており、感染症や内分泌物の異常や神経の障害といった根本的な疾患プロセスによって誘発されます(表1)。

カテゴリ疾患
感染症
内分泌物の異常
悪性腫瘍
神経的異常

心因性の異常
インフルエンザ / 結核
甲状腺機能亢進症 / 糖尿病 / 更年期障害 / 肥満
白血病 / リンパ腫
脊髄損傷 / パーキンソン病
コルチコステロイド / 抗生物質 / 抗鬱剤
パニック / ストレス / 疼痛
表1 二次性多汗症の原因

ほとんどのケースでは体の局所部分を及ぼしている原発性多汗症の原因は、いまだにわかってません。さまざまな浸透圧を持つ常染色体優性遺伝子の遺伝的素因があるようで、25-50%のケースで家族にも起きています。この疾患は、小児期に始まり、思春期になると悪化する傾向があります。男性にも女性にも等しく影響します。正確な病態生理も良く分かっていません。交感神経系を介して、体の熱および感情刺激の両方に対して反応する、エクリン腺の過活動応答があるようです(図2)。したがって、おもに影響を受ける場所というのは、手のひら、腋窩、顔および足の裏のようにエクリン腺が集中している場所になります。罹患した人のほぼ半数は、腋窩症状を患っています。全体的に見れば、原発性多汗症の罹患率は、西洋人口の0.6-1%、米国人口の2.8%、アジア人口の3%と推定されます。アジアはまた風土的な地域とも考えられています。
図2 交感神経系によるエクリン腺の内分泌


3.診断と患者の評価

多汗症の診断をする実質的なところは、患者の病歴を取得し、続いて身体検査を行うことによって達成することができます。多汗症の二次性の病因が検査室での検査によって除外されれば、皮膚科医は重力検査、マイナーデンプン-ヨウ素検査およびニンヒドリン検査のような発汗の重症度を階層化するいくつかの技法を有しています。QOLの評価は、深刻な病状として原発性多汗症の分類を支持するかもしれません。


4.原発性多汗症の治療

原発性多汗症は対症療法で治療されます。非外科的処置にも外科的処置にも分類される多くの治療選択肢があります。一般的に、治療は各患者に特有なものであり、疾患の位置、疾患の重篤度および改善の期待に基づいて選択されるべきです。皮膚科医は、ドイツ皮膚科学協会によって策定されたガイドラインのような、段階的スキームに従うことを提案しています。


4.1.非外科的処置

原発性多汗症の最初の治療は、常に非外科的なものでなければなりません。それには、塩化アルミニウム、イオントフォレーシス、抗コリン作用薬のような経口薬、それにボツリヌス毒素などの局所治療が含まれます。残念なことに、多くのケースではこれらの治療法に十分な反応を見せないし、影響は通常一時的なものとなっています。非外科的治療の選択肢は、主に皮膚科医によって実施されており、以下のようなものがあります(表2)。

治療選択肢症状メカニズム / 詳細
精神的な影響自律訓練、催眠、心理療法全身補助精神的な減衰は、エクリン
腺の減少した閾値の活性
化を回避します
薬物:
局所

全身

制汗剤(塩化アルミニウム六水和物)

抗コリン作用薬、向精神薬、βブロッカー

腋窩

全身


エクリン腺の内腔を閉塞し
ます

抗コリン作用薬
心的弱体化減衰
注意:副作用
理学療法イオントフォレーシス手のひら
足底
正確なメカニズムは不明:
イオン電流は、エクリン腺
の一時的なブロックを引き
起こします
ボツリヌス毒素(BTX)局所皮内注射腋窩
手のひら
足底
化学ブロック:コリン作動性
シナプスにおけるアセチル
コリンの放出を阻害します。
注意:効果は6ヶ月以内に減
少します
表2 非外科的処置の選択肢


4.2.外科的処置

手術は重度の多汗症に留めるべきであり、非外科的処置が適切な治療とならなかった場合にのみ考慮するべきです。それには、汗腺の切除・掻爬(そうは)・脂肪吸引といった局所的な外科的腋窩手術や胸腔鏡下交感神経切除手術などが含まれます(表3)。

治療選択肢手順症状詳細
汗腺の切除(真皮および
皮下の一括切除)
根治的切除:
プラスチックスキン縫合を
用いたいくつかの技術
腋窩
治療不応性
注意:瘢痕化、拘縮
汗腺の皮下切除(小さな
切開による限定的な切
除)
- 掻爬(そうは)
- 脂肪吸引
腋窩
治療不応性
注意:血腫、感染症
交感神経のブロック胸腔鏡下交感神経切除術:詳細な説明は以下に続きます
表3 外科的処置の選択肢


4.2.1.胸腔鏡下交感神経切除術

原発性多汗症の管理における交感神経切除術の根拠は、交感神経系からエクリン汗腺へのインパルスの伝達を中断することに基づいています。手術の対象は交感神経幹であり、一連の神経節は脊柱の椎体に横方向で平行な線に位置しています。交感神経幹の胸(Thoracic)にあたる部分には12個の神経節があり、入力はエフェクターに切り替わります。汗腺は部分的に神経支配されている、つまり、特定の神経節レベルが局在化した多汗症の原因となっているかもしれないことを意味します。交感神経幹の外科手術中、肋骨の先端の前に位置し、頭頂胸膜の薄い層によって覆われた神経節は、肺が収縮した後方で容易に見つけることができます(図3)。

図3 交感神経幹の解剖と応用外科手術


4.2.1.1.外科的アプローチと技法

最初の開胸による外科的アプローチは、約1世紀前に行われました。このアグレッシブなアプローチは、重大な患者の病状や長期化する回復期間とも関連づけられていました。これはしばしば、胸の大規模な切開を必要とし、交感神経幹を露出させるために筋肉を切断し肋骨を分離することを要求しました。この10年で、3つまたは2つの小さな胸部切開しか必要としない内視鏡での交感神経切除術が、開胸手術に取って代わりました(図4)。今日、胸腔鏡手術でビデオアシストされることで高倍率で高解像度の映像が達成され、合併症のリスクを低減する解剖学的構造を詳細に表現することを可能にしています(図5)。その一方で、ニードル・スコープ手術と呼ばれるマイクロ技術を利用したり1ポータルアクセスを使ったりしたさらなる進歩により、手術痕による外傷を最小限に抑え、優れた美容上の結果を与える、外来での手術が可能となっています。

図4
(a) 2ポータルアクセスの例
(b) ビデオ胸腔鏡からの映像(R=rib肋骨)

交感神経外科手術の歴史的発展と原発性多汗症に対するその適用の簡単な概要を以下の表に示します(表4)。

歴史
1889 / 1896
1920
1942
1944
1954
1992
1993

アレキサンダーとイオネスコによるてんかんのための開腹頸部交感神経切除術
コザレフによる多汗症の最初の胸部交感神経切開術
ヒュースによる異なる病変に対する最初の胸腔鏡的交感神経切除術
ゴーツとマールによる異なる病変のさらなる胸腔鏡下交感神経切除術
ラックスおよびウィットモーザによる異なる病状のさらなる胸腔鏡下交感神経切除術
チャンドラによる外傷後疼痛症候群のための最初のビデオ補助胸腔鏡手術
第1回胸腔鏡下交感神経シンポジウム(スウェーデン)で発表された、クラエとドロットに
よる多汗症のビデオ補助胸腔鏡手術
表4 交感神経手術の歴史と多汗症の治療における歴史

今日、理想的な胸腔鏡下交感神経手術に関する多くの論争と未解決の疑問が残っています。交感神経連鎖または神経節を切除するか(交感神経切除術)、切断するか(交感神経切除術)、または交通枝のみを分割するべきか(選択的交感神経切除術または交通枝切断術)?交感神経切除術は、アグレッシブなアプローチであり、高い割合で代償性発汗(CS)を誘発します。以下に明記されているこの期待されていない副作用は、現在一般的に行われている交感神経切除術(図6)によってかなり減少する可能性があります。ウィットモーザによって最初に記述された限定技術である交通枝切断術がCSのもう一つの減少を実現するかもしれません(図7)。術前症状の再発率が高いため、このアプローチは実際には使用されていません。

図5 
(a) 交感神経切除術 (b) 交通枝切断術

交感神経幹を解剖するためにどの器具を使用すべきでしょうか:高調波メス、超音波、レーザーまたは熱凝固術?それらのすべてが同様の結果をもたらしますが、電気焼却のため隣接する組織への熱損傷を避けるよう注意を払うべきです。もう1つの最近の手法は、結果が不満となった患者に可逆性(リバーサビリティ)の潜在的利点を持つ、1998年のLinとそのチームが考案したクランプ法です(図6)。しかし、これまでのところ、外科的クランピング技術を用いたこのようなリバーサルはほんの一握りで、そしてこれらの報告されたリバーサルは様々な成功をおさめました。術後にクリップが比較的すぐに除去されない場合には、神経細胞死があるとも考えられています。

図6 第3肋骨の上下に2つのクリップを用いたクランプ方法

どのレベルで交感神経切除術をすべきでしょうか、そしてどの程度正確な処置が行われるべきでしょうか?これまでのところ、外科医間の合意は得られていませんが、術後効果と副作用の発生との相関関係があるようなのです。長期間にわたり、T2レベルからT5レベルにわたる広範囲の切除が一般的に行われました。しかし、交感神経切除の程度を減らすことがCSの発生率を低下させることを、研究者たちは示しました。現在、外科医は交感神経切除の範囲を制限しており、1レベル手術のポイントに対し2レベルまでの傾向があります。選択されたレベルの介入は、多汗症の部分的に神経支配された場所に条件付けられ、2008年のクラスナのレビューに基づいて表5に示されています(表5)。

場所介入レベル
T2
手のひらT2 / T3
腋窩T3 / T4
足底"/T4 (廃止)
L2 / L3 (今日は内視鏡腰部腹腔外交感神経切除による)
表5 原発性多汗症の場所および関連する介入レベル

顔面多汗症のT1交感神経切除は、ホルネル症候群の危険性が高いため、既に長い間放棄されています。ここで選択はT2神経節になります。上腕神経叢を通る神経インパルス伝達の中心点としてT2が見られますが、T3のような低レベルを提案している研究者もいる、というのも、T2は星状神経節に近いためホルネル症候群のリスクは無視できないほどであり、高いレベルになるほどCSの割合を増加させるからです。T4は腋窩多汗症のための選択肢として残されています。足底多汗症単体ではまれにしか起こらず、むしろ手掌や腋窩と組み合わせて起こります。併発症状として、上肢多汗症の交感神経切除術で治療されることが多く、85%の症例が足底症状の改善につながります。改善の原因は分かっていません。より低い胸部レベルを扱うことによる足底多汗症の治療はもはや実践されていません。今日、足底多汗症単体では、内視鏡腰部交感神経切除術によってL2およびL3レベルで治療されます。


4.2.1.2.影響と副作用

多汗症手術における合併症はまれであり、例外的です。外科医の経験や技術的な改善によって回避できるものもあれば、予期しないものもあります。しかし、いかなる合併症も他の胸部手術と比べれば受け入れられるものではありません、というのも、交感神経切除術は健常な若年患者の機能的手術だからです。

2004年、オジンバとキャメロンは、胸腔鏡下交感神経切除術という用語を使ってメドラインのデータベースを検索し、報告された合併症についてすべての刊行物を分析しました(表6):出版物ではいかなる死亡も報告されていなかったが、胸腔鏡下交感神経切除術後の死亡例は9件あります。5人の患者が過度の出血で死亡し、3人は昏睡によるもので、1人の死亡は説明がつかないままでした。それにもかかわらず、胸腔鏡下交感神経切除術に伴う死亡率は、多数の外科手術と比較して稀な状態です。最も一般的な合併症は気胸です。手術終了時に患者の75%までもが胸郭内に若干の残留ガスまたは空気を有し、ほとんどは自発的に解決します。一時的なチューブを使った排液が必要となるのは、通常、トロカール挿入時に肺に直接的に外傷を負った後で、癒着を溶解した後で、あるいは高い膨張圧力が使用されたならば麻酔の結果として嚢の破裂後に、0.4-2.3%のケースでのみ必要とされます。上記の死亡は別として、重篤な術中出血の報告はまれとなっています。出血は通常、肋間静脈の崩壊またはトロカール挿入部位での出血から生じます。ゴソットとそのチームは5.3%の出血率と最も高い割合を報告しました。彼らはまた、すぐに開胸をしなければならない鎖骨下動脈の裂傷を記述しました。ホルネル症候群は最も恐れられる合併症です。星状神経節T1の炎症または損傷によって発生し、顔面の同じ側に縮瞳、眼瞼下垂および眼球浮腫を引き起こします。症状はしばしば一時的であり、数週間または数ヶ月以内に減少するが、持続することもあります。より良好な視野を可能にするビデオ胸腔鏡の導入によって、術後ホルネル症候群の割合を大幅に低減することができるだろう。しかしながら、ホルネル症候群はほぼすべての刊行物で言及されています。ゴソットとそのチームは3つの主な原因を見出しました:ジアテルミーを用いた直接的または間接的な電流拡散による損傷、切開中の神経の過剰なけん引による損傷、あるいは外科医による肋骨の誤った判断によるものです。トロカール挿入部位での感覚鈍麻による肋間神経痛の形態の疼痛は、ほとんど実証されていませんが、一般に認められているよりも頻繁に見られます。多くのセンターでは短期間の手術を行い、痛みの結果を過小評価する可能性があります。ほとんどのケースにおいて痛みは数か月で解決されますが、ウォールズとそのチームは数年間持続する可能性を検出しました。さらに稀な合併症は、創傷感染症、肺炎、副胸腔管の裂傷に起因する胸郭、鼻粘膜の副交感神経刺激の増加による鼻炎、および心肺機能の修正といったものがあります。後者は最近特に注目を集めています。2009年のケースレポートで、O・コナーとそのチームは術後の収縮不全患者を紹介しました。蘇生が成功したのち、永続的な徐脈はペースメーカー治療を必要としました。心肺機能の術前および術後測定を含む調査は次のことを示しました:交感神経切除術後の交感神経系の活動低下は、β遮断薬の効果と同等であることです。心拍数を低下させ、肺機能を悪化させます。しかし、これらの所見の臨床的重要性は重要とは位置づけられませんでした。しかし、血管迷走神経失調症または高性能のアスリートで苦しんでいる患者には、徐脈の可能性を知らせるべきであり、また、喘息患者には閉塞性肺疾患の潜在的な悪化を知らせるべきです。

頻繁に報告される合併症報告頻度の低い合併症
気胸
出血
ホルネル症候群
痛みと感覚不全
創傷感染
肺炎
乳頭
鼻炎
心肺機能の修正
表6 胸腔鏡下交感神経切除術による可能性のある合併症の概要

副作用はほぼ一定で避けられないものです。それらはほぼすべての手術で発生するため、多数の記事の主なトピックとなっています。


代償性発汗(CS)は最も一般的な副作用です。それは、交感神経切除の影響を受けない身体領域における術後の発汗の増加と定義されます(図7)。正確なメカニズムはあまり理解されていません。身体のどこか他の部分での発汗量が多いと、体温調節の方法で全身の発汗バランスを維持するために、治療された身体領域における発汗の不足が補われると推測されています。2008年、Lリラとそのチームは、正確な病因の研究を試み、交感神経遮断が視床下部への負のフィードバックがない状態で制御ループの機能不全を引き起こし、CSを生じると推定しました。

図7 胸部および腹部の代償性発汗に苦しむ患者

CSの公表された割合は1.2-90%と大きく異なっています。一方でCSの評価は主観的であり、患者によっても異なっています。一方、ほとんどの著者は、過酷さを定量化していません。重度のCSを有する患者についてのみ報告する研究者もいます。彼らは、ほとんど全ての患者が交感神経切除術後軽度のCSを発症すると考えています。しかし、気候もまた決定的な役割を果たします。気温の高い国や湿度の高い国の研究では、CSの割合が高いことがほとんどです。外科的技法もCSのリスクに影響すると思われます:分断のレベルが低く、交感神経切除の程度が小さいほど、CSの発生率は低いです。重度のCSの治療選択肢には限界があります:CSが最も重篤な領域でボツリヌス毒素の局所注入を試みる研究者もいれば、クランプ法を用いて中程度の成功を収めた研究者もいます。90年代の終わりに、テラランタは、重度のCSに苦しんでいる患者の開胸術による神経移植による再建に成功しました。しかし、それは個々のケースによる複雑な手順となっています。70%のケースで重症度は時間とともに変化しないため、CSを回避できる必要があります。深刻なCSに苦しんでいる台湾の患者は、既に政府がこの問題を真剣に受け止めるよう求めるインターネットディスカッションフォーラムに基づいて支援グループを形成しています。したがって、外科医は、術後のCSを確定するために手術前の測定値を探しています。2008年、ミラーとそのチームは、術後のCSの重症度をうまく予測できる局所麻酔薬を用いて、一時的な胸腔鏡下交感神経ブロックの新しい技術を開発しました。


味覚発汗(GS)は、特定の食品、特にスパイシーまたは酸性食品を食べるときの顔面発汗として定義されます(図8)。この現象は実際の説明はなく、病態生理はかなり複雑かもしれない。GSはCSよりも報告頻度が低いです。報告されているGSの発生率は0-38%とかなり異なっています。交感神経切除術の程度、多汗症の原発性の場所、およびGSの発生率の関係を分析した2006年のリフトとピルガードによる1件の研究を除き、この問題を扱っている研究者はごくわずかです。この発生は、おそらく外科医によっても患者によっても、非常にやっかいな問題とは推定されないだろう。さらに、トリガーを患者が容易に避けることができます。したがって、局所的または全身的な薬物療法およびボツリヌス毒素の注射を含むGSの治療選択肢は、ほとんど行われません。

図8 味覚発汗に悩まされている患者

予期せぬ容認できない合併症および避けられない副作用のために、慎重な患者選択が手術にとって重要です。患者は、外科治療を決定する前に十分な情報を得るべきです。


4.2.1.3.術後結果および患者の満足度

文献から示唆されているように、内視鏡胸部交感神経切除術は、重度の原発性多汗症患者の安全かつ効果的な治療戦略であり、優れた結果と高い患者満足度が得られます。

術後の結果は、外科的手法よりも、深刻度とか原発性多汗症の場所に依存するようです:重度の手掌多汗症患者の場合、最良の結果が得られます。腋窩多汗症だけを単独で有する患者は、交感神経切除術から十分に利益を得られません。より低い成功率の可能性のある説明の1つは、腋窩にはエクリンとアポクリンの汗腺の組み合わせがあることです。エクリン汗腺は交感神経線維によって支配されますが、アポクリン腺は主にエピネフリンに応答します。それらは、交感神経切除術によってブロックされず、機能し続けます。したがって、第一選択療法として、局所外科的腋窩手術が推奨されるべきなのです。既に述べているように、足底多汗症だけを単独で有する場合は、内視鏡を使った腰部腹腔外交感神経切除術によって治療されるべきです。肯定的な報告書はすでにいくつも存在しています。また、顔面多汗症または顔面紅潮の患者は、交感神経切除術によって普遍的かつ圧倒的に利益を上げるわけではなく、症例ごとの評価が必要です。しかし、手術を必要とするレベルの重度の多汗症患者は、大部分は複数個所の多汗症を同時に患っています。レイスフェルドは慎重に外科治療の適応を確立するよう要求しています:胸腔鏡下交感神経切除術は、重度の手掌多汗症の患者でのみ実施すべきであり、他の局所多汗症は、手掌部位と組み合わせた場合にのみその方法で行うべきなのです。

交感神経切除に関する短期間の研究はしばしば行われ、原発性多汗症の場所に応じて常に大きな結果を示しています。しかし、不満足な即時の結果が時折検出されることもあります。持続的な術後発汗の原因は、外科医の不十分な知識と能力、神経構造の複雑さを正しく認識していないことにより、それには第2の肋骨を横切る交通枝(カンツ神経)を含みます(図9)。したがって、1994年にリンダーとそのチームが最初に述べた方法は、対応する肋骨の表面を凝固させることによって、交感神経線の側方を交感神経鎖の外側の約3〜5cmに延長することを勧めている著者もいます。交感神経切除術の妥当性は、皮膚表面温度またはプレチスモグラフ血流量のような監視装置の使用によっても検出されるよう試みられています。

図9 カンツ神経の解剖学(INK=intrathoracic nerve of Kuntz:カンツの胸腔内神経)
と交通枝(矢印)

10年以上の長期的な成果はほとんど報告されていません。調査では、残念ながら交感神経切除術の結果は時間と共に悪化することが示されています。この再発性の術後発汗は、神経再生によるものかもしれないが、まだ実証されていません。

今日、外科医の中には、再交感神経切除術とも呼ばれる、持続性または再発性の術後発汗の理由で再手術が提供されています。通常、これらの処置は、胸腔鏡検査によって再実施することができ、開胸を必要とする重度の胸膜癒着はほとんど報告されていません。しかし、長期的な結果は同様に不足しています。

多くの研究者が、交感神経切除術の全体的な有効性を説明する共通パラメータとして患者満足度を使用しています。いくつかの研究では、患者の不満は主に術前症状の持続または再発と関連しており、程度は低いが副作用の発生と関連していることが明らかにされています。しかし、従来の方法による患者の満足度を用いた手術結果の評価は全くの不正確です。患者の満足度を要求する際の主な問題は、主に術後アンケートでの自己報告による患者の主観性です。一部の研究では、多汗症の治療後の日常生活の改善を評価するためのいくつかのQOL(quality-of-life)尺度が、より客観的な視点を得るために既に使用されています(表7)。臨床現場では実行できないことが多い定量測定と組み合わせて、交感神経切除術の有効性を正確に評価することが可能となっています。


一般的なツール多汗症のためのツール
- Illness Intrusive Rating Scale (IIRS)
- Medical Outcomes Trust Short Form 12 or 36 (SF-12 or SF-36)
- State-Trait Anxiety Inventory (STAI)
- Symptom Distress Scale (SDS)
- Dermatology Life Quality Index (DLQI)
- Hyperhidrosis Impact Questionnaire (HHIQ)
- Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS)
表7 QOLの評価に使用されるツール


5.結論

文献データベースでは、胸部交感神経切除術による原発性上肢多汗症の治療に関して何百もの引用が確認されており、ほぼすべての研究者が、患者がこの手技から有意な利益を得ることができることを示唆しています。

しかし、根本的な限界が生じます:現在利用可能な研究の大多数は、遡及的な単一センターシリーズです。 研究集団の異質性、交感神経切除術の一貫性のない定義および用語、最適な手順が困難な外科技術の多様性および曝露レベルおよび結果レベルの均一な尺度の欠如により、これらのシリーズの比較および一般化は極めて不可能です。 将来、標準化に加えて、多数の患者を対象とした長期間の研究と多施設ランダム化比較試験の両方が、原発性多汗症の治療における交感神経切除術の役割を明確に規定するために必須となっています。


訳:まるとん

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